Los aneurismas intracraneales múltiples (AIM) son relativamente comunes, ocurren aproximadamente en el 23 % de todos los pacientes con aneurismas. Los factores de riesgo asociados son: sexo femenino, hipertensión arterial, tabaquismo y posiblemente historia familiar de aneurismas intracraneales o enfermedades cerebrovasculares. La localización del aneurisma roto puede ser determinada con una alto índice de precisión con angiografía digital cuando se utiliza conjuntamente con tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). El promedio de ruptura de aneurismas múltiples no tratados es entre el 1 y el 2.2% . El tamaño crítico asociado con riesgo significativo de hemorragia fue 7 mm. Los aneurismas múltiples se presentan con más frecuencia a lo largo de la arteria carótida interna (ACI) y en la bifurcación de la arteria cerebral media (ACM). Luego de presentarse sangrado de alguno de los aneurismas, se debe diagnosticar cuál fue el que sangró, ya que debe ser el primero en ser clipado, esto es importante especialmente cuando todos los aneurismas no pueden ser clipados con un solo abordaje.
La mayoría de los aneurismas intracraneales múltiples de circulación anterior pueden ser clipados mediante abordaje fronto-temporo-esfenoidal; inclusive, aneurismas localizados en el lado contralateral. Asimismo, el desarrollo de nuevas técnicas endovasculares ( uso de hidrocoils, coils bioactivos, onix, técnicas de remodelado del aneurisma con balón o stent simple o doble), permiten más tratamientos satisfactorios, inclusive combinando ambas técnicas. 
Conclusión : Los abordajes multimodales, combinando microcirugía y tratamiento endovascular, se vienen usando con éxito en casos de aneurismas cerebrales múltiples.

Reportamos nuestra experiencia en radiocirugía estereotaxica con acelerador lineal en tumores de la base de cráneo: 32 pacientes (21 meningiomas y 11 neurinomas del acústico) con seguimiento mayor a 20 meses entre noviembre de 2004 y julio de 2010. 17 recibieron previo a la radiocirugía tratamiento quirúrgico con resección tumoral parcial. Con una mediana de 32 meses post radiocirugía, se evidencia control tumoral en el 97% de los casos, de ellos 10 casos presentaron regresión tumoral y 12 necrosis tumoral, haciendo 22 casos con franca involución tumoral. 9 casos permanecen en observación sin cambios en el tamaño del tumor pero con necrosis incipiente. Un paciente con neurinoma del acústico recibió una segunda radiocirugía después de 36 meses al mostrar crecimiento tumoral. Entre los efectos funcionales de la radiocirugia; 9 de los 10 pacientes que presentaron neuralgia trigeminal se recuperaron, 2 de los 3 casos con paresia de los nervios oculomotores y 1 paciente con ptosis recuperaron la motilidad ocular normal. Un paciente con neurofibromatosis 2 evolucionó con sordera no obstante su regresión tumoral. Los tumores benignos de la base de cráneo tienen su opción de tratamiento personalizada, ya sea como tratamiento primario, después de la resección subtotal o recurrencia, la radiocirugía es la mejor opción debido a que brinda altas tasas de control o regresión con bajo riesgo de complicaciones.

La neuralgia del trigémino está clásicamente definida como uno de los cuadros dolorosos faciales más severos, siendo usualmente descrita como un dolor paroxístico, lancinante o similar a una descarga eléctrica, recurrente, usualmente unilateral, comprometiendo una o más divisiones del nervio trigémino. La neuralgia trigeminal típica es intermitante, con periodos de exacerbación y remisión. Su incidencia anual varía entre 4 y 13 por 100,000 personas. La relación varones/mujeres es aproximadamente 1:1.5. Aunque su origen puede ser idiopático, existen casos asociados a compresión del nervio trigémino por estructuras vasculares o tumores. Los quistes epidermoides son tumores de origen embrionario que se ubican en el ángulo pontocerebeloso en tercer lugar después de los schwannomas y meningiomas. Se presentan 3 casos de neuralgia del trigémino en relación a quistes epidermoides del ángulo pontocerebeloso que comprimen el nervio trigémino. Se discute su presentación clínica, estudios diagnósticos, su tratamiento quirúrgico y los resultados postquirúrgicos.
 

Palabras Clave: Neuralgia trigeminal, nervio trigémino, quiste epidermoide, dolor neuropático, ángulo pontocerebeloso

El aneurisma gigante displásico con cuello ancho, es un aneurisma complejo de difícil tratamiento quirúrgico; el uso de la terapia endovascular en estos es prometedora y la técnica del “cono de galleta o cono gofré” es muy útil en aquellos en los que es imposible sobrepasar el extremo distal del cuello del aneurisma a la hora de reconstruir el cuello utilizando un Stent. Se evaluó una paciente mujer de 73 años, ama de casa con tiempo de enfermedad de 5 días, cefalea asociada a rigidez de nuca y paresia del VI nervio craneal izquierdo. La tomografía cerebral mostró hemorragia subaracnoidea en el valle silviano izquierdo y una imagen sugerente de aneurisma gigante del sifón carotídeo izquierdo. El estudio angiográfico concluyó Aneurisma gigante para-oftálmico izquierdo roto y aneurisma grande paraoftálmico derecho no roto.

El  tratamiento de elección para la patología aneurismática aún se encuentra en discusión, pero en el caso de los aneurismas gigantes las técnicas endovasculares podrían lograr resultados óptimos sin grandes complicaciones, la técnica endovascular del cono gofré o cono de galleta mediante el uso de Stents intraaneurismáticos es muy útil y su uso debería de extenderse en aquellos aneurismas gigantes con cuellos anchos y displásicos que no permiten que el Stent logre sobrepasar el extremo distal del cuello aneurismal y por tanto anidan en el fondo de saco, se logra incrustar un Stent Neuroform -que por sus características morfológicas es de elección- en el cuello del aneurisma para proceder a utilizar coils de distintas dimensiones hasta embolizar completamente el aneurisma. Las desventajas de esta técnica son el riesgo potencial de perforación y la mayor tasa de recanalización por los cambios ocasionados en el flujo sanguíneo arterial. La técnica del cono gofré o cono de galleta es particularmente útil en aquellos aneurismas gigantes, displásicos y de cuello ancho, en los cuales la estructura del aneurisma no permite la ubicación del Stent en el extremo distal de su cuello. 

La hemorragia subaracnoidea (HSA) se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo y en las cisternas de la base. El origen es variable pudiendo deberse a ruptura de aneurismas intracraneales (80%), malformaciones arteriovenosas (MAV), tumores y traumatismos cranoencefálicos. La HSA es una patología relativamente frecuente con una incidencia que representa el 5% de la patología vascular cerebral. Se calcula que la prevalencia es de 10 casos nuevos cada 100.000 personas cada año. La proporción de la HSA varía con la edad, siendo el grupo más prevalente entre 50 y 60 años.  Es una patología con una elevada morbi-mortalidad, ya que un alto porcentaje de pacientes (10-15%) no llegan al hospital y, del grupo restante alrededor del 15% fallecerán. La angiografía es el procedimiento diagnóstico estándar, aunque la angiotomografía es una alternativa importante. El tratamiento debe realizarse lo antes posible, en las primeras 72 horas, tanto mediante técnicas quirúrgicas o endovasculares para evitar las complicaciones como el resangrado,el vasoespasmo y la hidrocefalia, siendo el abordaje quirúrgico más empleado la craneotomía pterional. El pronóstico dependerá del manejo cuidadoso y del grado de la hemorragia inicial.

            Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea, aneurisma intracraneal, craneotomía