Los aneurismas gigantes definidos como aneurismas mayores a 24 mm y particularmente aquellos que poseen  cuello ancho es decir aquellos con cuellos aneurismales mayores a 4mm o con relación domo cuello menor o igual a 1,5   independientemente de su localización, tienen un tratamiento complicado mediante el uso de técnicas quirúrgicas convencionales con gran posibilidad de resultados desfavorables por sus mismas características estructurales^1,2. Múltiples y serios estudios van demostrando que el tratamiento endovascular³ de estos casos mediante la colocación de coils y uso de balón así como mediante la reparación del cuello displásico y ancho con técnicas de reconstrucción mediante Stents⁴ son conductas que podrían lograr resultados óptimos sin grandes complicaciones. Se presenta el caso de una paciente con el diagnostico angiográfico de un aneurisma gigante displásico con cuello ancho en el territorio del sifón carotideo en la región paraoftálmica izquierda el cual fue tratado mediante técnica de  reconstrucción utilizando un Stent intraaneurismático y embolización con coils de distintas dimensiones y características.

REPORTE DE CASO

Historia y examen: La paciente una mujer de 73 años ama de casa con antecedente de hipertensión arterial, presenta un tiempo de enfermedad de 5 días caracterizada por inicio brusco de cefalea asociada a rigidez de nuca y paresia del VI nervio craneal izquierdo. La Tomografía cerebral muestra una hemorragia subaracnoidea en el valle silviano izquierdo y una imagen sugerente de aneurisma gigante del sifón carotideo izquierdo. Tras el cuadro inicia tratamiento médico convencional para manejo de la patología. Se realiza estudio angiográfico que concluye Aneurisma gigante para-oftálmico izquierdo roto y aneurisma grande paraoftálmico derecho no roto. Se decide tratamiento endovascular inicial del aneurisma roto.

Tratamiento: Paciente en decúbito dorsal y anestesia general, bajo neuro-lepto-analgesia y antiagregada con 450 mg de clopidogrel y 7000 UI de Heparina sódica. Mediante técnica de Seldinger⁵ se coloca introductor 07 French en la arteria femoral común derecha y mediante técnica de intercambio se coloca con catéter guía 07 French en la arteria carótida interna izquierda, se realiza una angiografía selectiva que evidencia una aneurisma cerebral gigante displásico con cuello ancho para-oftálmico izquierdo de 26mm. X 20mm.; en las múltiples incidencias no se logra exponer una adecuada delimitación entre el saco y el cuello aneurismático y tras encontrar una aceptable incidencia de trabajo se procede a realizar el intercambio de catéter con un Envoy de 07 french ubicado en el segmento C1 de la carótida izquierda; se prepara un microcatéter Prowler Plus 18 que junto a una microguía Watussi atraviesan el Envoy y se dirigen hacia el cuello aneurismático, se procede a ingresar al aneurisma sin gran dificultad, pero sin lograr sobrepasar el segmento arterial distal del cuello. Con el microcatéter ubicado dentro del aneurisma se realiza una angiografía ultraselectiva que confirma el gran cuello aneurismático y las dimensiones del aneurisma y ante las características del este se decide utilizar un Stent que reconstruya el cuello del aneurisma para posteriormente colocar los coils endosaculares.

Frente a la escasa probabilidad de lograr sobrepasar el límite distal de aneurisma con el catéter del Stent debido a la ubicación aneurismática en la convexidad del sifón,  la cual permite que el ingreso de la microguía y del microcatéter se direccionen siempre hacia el fondo sacular aneurismático, se colocan algunos coils de dimensiones grandes 18mmx40cm para intentar modelar el cuello, al ingresarlos, estos automáticamente se exponen fuera del aneurisma a través de su cuello, nuevamente se intenta colocar y reubicar estos coils sin lograr el objetivo de moldear el saco aneurismático junto a su cuello y, sin tener otras alternativas de trabajo se procede a atravesar el microcatéter del Stent Neuroform por el cuello hasta llegar al intrasacular; se intenta recolocar los coils 18mmx40cm, uno de ellos inicialmente logra modelar el saco aneurismático, pero durante su introducción y ante escasos centímetros de su completa colocación, este se expone a través del cuello, se reintenta colocar el coil pero sin éxito. Al sospechar que aún queda un cuello ancho a pesar de la disminución de sus dimensiones con los microcatéteres, se decide expandir el Stent en el cuello aneurismático para así tratar de ocupar mayor espacio de este segmento y permitir una mejor reconstrucción del mismo. Inmediatamente se coloca un coil 18x40 que forma el saco, se utiliza otros coils de acuerdo a las nuevas dimensiones que van formándose en el aneurisma hasta completar el espacio intrasacular existente;  al intentar colocar un último coil que ingresa con cierta dificultad, se procede a realizar una angiografía de control que muestra ausencia de la arteria oftálmica izquierda, el coil que no había ingresado en su totalidad se retira y se culmina el procedimiento. Se realiza una nueva angiografía que evidencia pasaje en el segmento anteriormente ausente. Se realiza un estudio angiográfico carotideo derecho que nos muestra un aneurisma grande del sifón carotideo derecho el cual será manejado en un segundo tiempo. Los controles angiográficos finales muestran patencia de todas las ramas carotideas derechas e izquierdas y el aneurisma carótido-oftálmico izquierdo completamente embolizado.

Evolución: La paciente mantiene sus funciones vitales estables y a las 2 horas del procedimiento despierta con una discreta desorientación témporo-espacial, algo quejumbrosa por el dolor inguinal sin déficit motor, sin déficit pupilar, presenta una paresia del VI Nervio craneal izquierdo descrita previamente y el control hidroelectrolítico muestra una hipernatremia límite asociada a una diuresis horaria que mantiene un intervalo promedio de 200cc , finalmente tras 4 días de hospitalización y soporte hidroelectrolítico se otorga el alta médica y una cita para un control posterior para control angiográfico en expectativa de manejo del aneurisma del sifón derecho. Tras un mes de tratamiento, la angiografía de control muestra un aneurisma gigante del sifón izquierdo completamente embolizado.

DISCUSION

Se presentó el caso de una paciente con un aneurisma gigante del sifón carotideo cuyas características permitieron el desarrollo de una técnica descrita inicialmente en el 2006 la técnica del “cono de gofre o cono de galleta”; como mencionamos en apartados anteriores la patología aneurismática puede poseer tratamientos múltiples desde el tratamiento quirúrgico con el clipaje hasta la embolización cuya experiencia adquirida y la de su efectividad en la patología aneurismática han sido validadas por numerosos estudios retrospectivos y algunos prospectivos aleatorizados tales como el ISAT (the international subarachnoid  aneurysm trial) ^{6, 7}; dentro de este tipo de tratamiento  sin embargo muchos de los aneurismas son particularmente imposibles de tratar mediante el uso único de coils ya que debido a defectos segmentarios de la pared arterial que además condicionan un cuello aneurismal ancho y ocasionalmente displásico requieren el uso de algunos otros dispositivos necesarios para evitar el prolapso de los coils hacia el lumen arterial⁸ y entre estos dispositivos que sobrepasaron tres generaciones desde los balón expandibles, los auto-expandibles intracraneales y los futuros Stents se destacan el Neuroform^{9 10}, el LEO y el Cordis.

En esta paciente y con las características y el objetivo planteado durante el procedimiento se prefirió los Stents Neuroform  porque a diferencia de los LEO o los Cordis que son de mejor uso en vasos muy tortuosos¹¹, muestran un diseño con una mayor porosidad y el prolapso de sus puntales hacia el exterior en el cuello del aneurisma^{12, 13} características necesarias para que el Stent se impacte adecuadamente en el cuello aneurismal. La longitud del Stent se escoge en función a que su extensión sobrepase el borde aneurismático proximal y distal 1,5 veces el diámetro de la arteria madre. En el caso del LEO el diámetro del Stent se escoge con una diferencia de 0,5mm con respecto al diámetro de la arteria madre. La técnica descrita para lograr la embolización del aneurisma, se elige debido a que, al intentar sobrepasar el Stent hacia el segmento distal del cuello aneurismal no se logra superar el cuello del aneurisma y se hace imposible colocar un Stent que reconstruya completamente el mismo, por tanto ante el aneurisma gigante y unas características que hacen que el cuello sea insuperable, la elección adecuada es utilizar el mismo Stent que abarque gran parte del cuello y disminuya sus dimensiones; de este modo la embolización se realizará sin que los coils extravasen hacia la luz arterial.  

El resultado del procedimiento que fue exitoso con una embolización total del aneurisma nos demuestra que esta variante en el tratamiento endovascular de la patología aneurismática fue la adecuada en su uso y nos ofrece excelentes resultados inmediatos en aneurismas gigantes especialmente aquellos con cuellos displásicos y anchos, los cuales debido a sus características requieren una reestructuración  del cuello para lograr óptimos resultados; sin embargo es claro el conocimiento de los riesgos y desventajas que posee esta técnica, señalándose primero que la ubicación del Stent dentro del aneurisma expone al paciente a un potencial riesgo de perforación el cual es mayor si se trata de aneurismas pequeños o rotos y por tanto se sugiere que la técnica deba ser utilizada en aneurismas mayores de 4mm, en segundo lugar un Stent intraaneurismático dirige el flujo sanguíneo hacia el fondo sacular lo cual puede predisponer a mayores tasas de recurrencia y recanalización aneurismática¹⁴. Con estas atingencias se define que esta técnica no es el “gold stantard” para el tratamiento de aneurismas gigantes con cuello displásico y ancho, pero si es un alternativa en casos en los cuales su anatomía lo permita¹⁴.

CONCLUSION

A raíz de los resultados obtenidos en el presente reporte se puede concluir que dentro de los múltiples tratamientos descritos para el tratamiento de la patología aneurismática gigante con cuello ancho y displásico, señalados entre ellos: el uso de Stent de doble configuración en Y, la técnica del doble microcatéter, la técnica del remodeling con balón expandible, el dispositivo TriSpan cuello – puente; también se puede incluir y con buenos resultados inmediatos la técnica del cono gofré o cono de galleta, el cual es particularmente útil en aquellos aneurismas en los cuales la estructura del aneurisma no permite la ubicación del Stent en el extremo distal del cuello del aneurisma.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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